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热点问题
医疗保险热点问题
  
文章来源:本网    发布日期:2022-12-30 15:28    访问量:-

1、我市医疗保险包括哪些险种?

答:基本医疗保险和大病保险,基本医疗保险包括统账结合职工医疗保险、单建统筹职工医疗保险和城乡居民医疗保险,单位在职职工和灵活就业人员可以选择参加账结合职工医疗保险或单建统筹职工医疗保险;未成年人、学生和城乡居民参加城乡居民医疗保险。

2、参保人缴费后什么时候可以享受待遇?

答:(1)职工参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。

(2)自2021年起,每年9月1日至12月31日为居民医保集中参保期,由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人、城乡居民次年基本医疗保险费。集中参保的,医疗保险待遇享受期为次年1月1日至12月31日。非集中参保的,医疗保险待遇享受期为参保缴费次月1日至当年12月31日。

3、参加大学生医疗保险的参保人缴费后什么时候可以享受待遇?

答:本市就读的大学生每年由学校在集中参保期统一参保,扣缴次年的基本医疗保险费,自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。其中,未参加本市居民医保的秋季新入学的大学生,集中参保缴纳下一年度基本医疗保险费的,待遇享受期为当年9月1日至次年12月31日。医保年度更改医保年度的过渡期(2021年下半年)已缴费的大学生,毕业年度可选择扣缴次年的基本医疗保险费,待遇享受期为次年1月1日至次年12月31日;也可选择扣缴次年上半年的基本医疗保险费,待遇享受期为次年1月1日至次年6月30日。

4、什么叫核准医疗费用?

答:符合国家、省、市规定的医保目录(药品目录、诊疗服务项目目录和医用耗材目录)的医疗费用,除去个人先自付一定比例的部分,称为核准医疗费用。核准医疗费用是计算医保待遇的基础数据。

5、参保人员享受门诊统筹待遇需要选定医疗机构吗?如何选点?

答:需要。参保人员应在本市门诊统筹定点机构(镇卫生院或社区卫生服务机构)中选定一家签约,作为其普通门诊就医机构。参保人员可凭社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证到拟选定的门诊统筹定点机构办理签约手续,或通过“珠海社保掌上办”“粤医保”小程序进行线上办理。

6、本市的门诊统筹定点机构有哪些?如何查询?

答:参保人员登录“珠海社保掌上办”小程序,点击“信息查询--医保目录和机构查询-定点医药机构”,可以查询全市医保定点医疗机构。其中门诊统筹标志选择“是”,即可查询到市内门诊统筹定点机构名单。

7、基本医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医,门诊医疗费用报销比例是多少?有没有起付线和封顶线?

答:参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医,普通门诊核准医疗费用不设起付线和支付限额,职工医保按在职职工80%、退休职工85%比例联网报销;居民医保按80%比例联网报销。签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

8、哪些参保人需办理门诊共济定点机构选点?

答:职工医保参保人在选定一家门诊统筹定点机构后,再选定一家二级及以上定点医院作为门诊共济就医定点医院。如未选定门诊统筹机构的,不能办理门诊共济选点。居民医保参保人不办理门诊共济选点。

9、职工医保参保人员在选定的门诊共济定点机构就医,门诊共济的报销比例是多少?

答:职工医保参保人员在选定的门诊共济就医定点机构就医发生的门诊核准医疗费用,统筹基金支付比例为三级医院50%、二级医院60%,支付限额与门诊统筹转诊支付限额合并累计为2500元。

10、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的,如何就医结算?

答:参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的,在我市指定的门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续通过后,在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门特费用结算机构,其中至少1家为镇卫生院或社区卫生服务机构。享受门特待遇的参保人员签约的普通门诊就医定点机构同时为其门特就医定点机构(合计不超过3家)。其中,艾滋病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎(HCVRNA阳性)、活动性肺结核、耐多药肺结核及精神类疾病的门特参保人员可不选择镇卫生院或社区卫生服务机构为其门特费用结算机构。医保年度内发生的限额内核准费用可按一定比例联网结算。

11、《门诊特定病种目录》有哪些病种?

答:(1)中额费用门诊特定病种有35种。

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(2)高额费用门诊特定病种有24种。

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(3)门诊专项有9种。

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12、门诊特定病种统筹基金的支付比例?

答:(一)中额费用门诊病种:职工医保在职80%、退休85%;城乡居民医保为60%;

(二)高额费用门诊病种::职工医保在职80%、退休85%;城乡居民医保为80%;

(三)门诊专项病种按住院核准医疗费用支付比例支付,执行住院最高支付限额。

13医保个人账户的支付范围是怎样规定的?

答:个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用:

(1)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

(2)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

(3)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;

(4)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;

(5)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;

(6)其他符合国家、省规定的费用。

14、参保人保年度内可以随意变更选定的普通门诊、门诊特定病种定点机构吗?

答:不可以。参保人员下一年度需重新选定门诊统筹定点机构、门诊共济就医定点机构或门诊特定病种费用结算机构的,应在每年10月至12月按规定办理变更手续,变更自次年1月1日起生效;未办理变更手续的,视为继续选定原机构。除工作单位或居住地迁移(家庭住址改变)等情形外,同一年度不得变更。

15、参保人员在门诊统筹定点机构就医时因病情需要转诊,如何办理,转诊后就医有哪些规定?

答:参保人员因病情需要转诊至本市二级及以上定点医院就医的,经签约的门诊统筹定点机构同意后,可到其转诊的医疗机构就医,每次转诊有效期为30天;因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的,应当重新办理转诊手续。

16、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊所发生的医疗费用如何支付?

答:参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊的,所发生的符合基本医疗保险目录范围的核准费用,职工医保支付比例为70%,支付限额合计为2500元(含自付部分);居民医保支付比例为50%,支付限额合计为1500元(含自付部分)。职工医保参保人在转诊就医医疗机构直接结算;居民医保参保人就医的费用由个人先垫付,再提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

17、参保人发生符合规定的国家谈判药品费用如何支付?

答:参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用,按相应的待遇比例支付,计入住院核准医疗费用支付限额累计,除门诊专项外由市医疗保障经办机构与定点医药机构按项目付费。

18、参保人发生急救和抢救发生的门诊核准医疗费用如何支付?

答:急救和抢救发生的门诊核准医疗费用,按住院比例支付,计入住院核准医疗费用累计。

19、参保人如何办理住院手续?

答:参保人凭本人的社会保障卡、身份证或医保电子凭证办理住院手续,按医院的规定预付押金。出院时,支付自付和自费部分费用,其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

20、参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗?

答:参保人住院所发生的核准医疗费用,首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定,标准为:①一级医院300元② 二级医院500元③三级医院1000元;学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定;剩余部分再按相关政策报销。

21、参保人住院费用有最高支付限额吗?

答:参保人新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时,视同新参保)的支付限额按以下确定:连续缴费6个月以内的(含6个月),最高支付限额为2万元;连续缴费时间6个月至1年的(含1年),最高支付限额为8万元;连续缴费时间1年以上的,最高支付限额为40万元。

居民、未成年人、大学生在集中参保期内参保以及从2022年起在母亲妊娠期内以母亲名义参保的,基本医疗保险年度最高支付限额为40万元。

22、参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少?

答:在一个医保年度发生的起付标准以上最高支付限额以内的住院核准医疗费,统账结合职工医保参保人员中的在职人员支付92%,退休人员支付94%;单建统筹职工医保参保人员支付90%;居民医保参保人员支付90%。

23、市外转诊手续办理有何规定?

答:参保人符合市外医院就医条件的,应先在本市三级医院(专科疾病由指定的专科医院)办理转诊手续后,在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的,转诊有效期为1年,其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的,转诊证明当次有效。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的,可先行转院,一周内补办转诊手续。

目前我市的三级医院有:市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市中西医结合医院、遵义医科大学第五附属(珠海)医院、广东省人民医院珠海医院。

精神病转诊医院有:珠海白云康复医院、亚博足彩app:慢性病防治中心;

结核病转诊医院有:亚博足彩app:慢性病防治中心。

市外定点医院有:市外定点医疗机构的范围为广州市医疗保险定点医疗机构中的三级医院,佛山市中医院、佛山市第一人民医院、佛山市第三人民医院,中山市第三人民医院。

24、市外转诊门诊费用如何报销?

答:办理转诊手续后,属于门诊特定病种范围内的医疗费用可按规定联网结算,如因客观原因未能联网结算,可先由个人垫付,凭社会保障卡、医疗机构统一的收费收据原件、费用明细单,到市社会保险经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用,由个人自理。

25、市外转诊住院费用如何报销?

答:(1)经批准转诊到已联网的市外定点医院住院,参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续,按医院的规定预付押金。出院时,支付自付和自费部分费用,其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

(2)到未联网的市外定点医院住院的参保人,住院医疗费用由个人垫付,出院后凭社会保障卡、出院小结/记录、电脑打印的住院费用明细单和收费收据/发票原件(上述医疗资料均需盖医院章)等到我市社会保险经办部门报销。

(3)市外转诊的支付比例较市内住院降低2个百分点。

26非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员到市外医疗机构住院的,医疗费用报销比例是多少?

答:中额病种门诊费用自理,高额病种门诊核准费用的基金支付比例按市内标准相应降低20%,住院核准医疗费用起付标准以上最高支付限额以内的核准医疗费用(含材料费)支付比例按市内标准相应降低20%。

27我市大病保险的保障对象有哪些

答:所有基本医疗保险参保人。

28、参加大病保险要不要缴纳费用?

答:不需要参保人另外缴纳费用,资金从基本医疗保险统筹基金中安排。

29、我市大病保险保障项目有哪些?

答:我市大病保险的保障项目有:自付部分补偿、高额医疗费用补偿。

30大病保险对自付部分的补偿标准是多少?

答:参保人医保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用,按比例自付累计10000元以上的部分,由大病保险资金支付80%。

31、高额医疗费用补偿标准是多少?

答:高额医疗费用补偿标准是:参保人医保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用,累计在40万元以上,60万元以内(含60万元)的部分,由大病保险资金支付80%。


32非急诊抢救且未转诊的其他临时外出就医人员可以享受病保险待遇吗?

答:不享受。

33我市门诊特定病种参保人短期外出门诊就医,是否可以办理备案手续?

答:可以。被认定门诊特定病种的参保人,短期(1个月以上6个月以内)离开我市,可到市社会保险经办机构或在人力资源和社会保障亚博足彩app平台办理短期外出备案手续,期间其在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以报销。同时,其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的,应办理取消备案手续(办理后未满一个月的不能取消)。短期外出备案手续一自然年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地,参照执行。

34、医疗保险待遇有没有支付期限?

答:医疗保险待遇(含大病保险)自参保职工发生费用之日(出院的自出院之日)起,24个月内未提出待遇申请的,基金不再支付。

35职工医保参保人达到退休年龄,在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么?

答:我市职工医保参保人达到法定退休年龄,同时符合以下条件的,退休后不再缴费,按照我市职工医保规定享受退休待遇:

(1)缴纳职工医保的累计年限(含1998年6月30日以前养老保险的实际缴费年限和视同缴费年限),统账结合职工医保满20年或单建统筹职工医保满25年。

(2)缴纳我市统账结合职工医保的实际年限满10年或单建统筹职工医保的实际年限满12.5年。

36、达到法定退休年龄,职工医保缴费年限不符合我市享受职工医保退休待遇条件的,如何办理在我市享受职工医保退休手续?

答:不符合职工医保退休待遇享受条件的参保人,符合以下条件之一的,可选择我市为退休医保待遇享受地,按规定选择按月或一次性缴费至规定年限后,享受我市职工医保退休待遇:(1)最后参保地为我市;(2)实际缴费年限最长的曾参保地为我市;(3)达到退休年龄时为我市户籍,且在我市有职工医保实际缴费年限的。

我市户籍人员,从未在我市缴过职工医保一档或二档保险费或按规定应续缴职工医保一档或二档保险费但没有续缴的,可以城乡居民身份参加我市城乡居民医保,按规定享受待遇。




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